Pojistné
produkty
Průvodce
pojištěním
Kalkulačka
pojistného
Informační
servis
 
 
 
ZPĚT 
ÚVOD 
O násVýsledky hospodařeníStátní podpora exportuPodpora MSPŽivotní prostředíKlasifikace zemíMezinárodní spolupráceUžitečné odkazyKontakty
 
 
D

Žádost o uzavření pojistné smlouvy

Jak pracovat s formulářem?
E-mail:
Volbou "Uložit" budou vložené údaje zaznamenány.
ŽÁDOST
o pojištění vývozního odběratelského úvěru proti riziku nezaplacení
VPP typ D
Smlouva o úvěru
Žadatel:
Dlužník (zpravidla zahraniční banka):
Částka úvěru:
Délka splácení úvěru (v letech):
Smlouva o vývozu
Předmět:
Do země:
Kupní cena:
I. Žadatel
Obchodní firma žadatele:
IČ:
DIČ:
Adresa:
Město:
PSČ:
Právní forma:
Bankovní spojení:
Číslo účtu:
Statutární orgán:
Zodpovědný referent:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Žádá o:     
    
II. Informace o vývozci
Název společnosti:
IČ:
DIČ:
Právní forma:
Bankovní spojení:
Číslo účtu:
Podepisující osoba (osoby):
Počet zaměstnanců:
Roční obrat za poslední účetní období:
Bilanční suma za poslední účetní období:
III. Smlouva o úvěru
  /  smlouva o úvěru č. ze dne
uzavřená s dlužníkem:
Obchodní firma:
Právní forma:
Adresa:
Město:
PSČ:
Identifikační číslo:
Stát:
Převažující forma vlastnictví (státní, soukromá):
Částka úvěru v měně představuje % kupní ceny smlouvy o vývozu.
Délka čerpání úvěru (v měs.):
Odklad splátek (v měs.):
Počet splátek úvěru:
Jistina: (v měně smlouvy o úvěru)
Úroky: (v měně smlouvy o úvěru)
Poplatky (specifikace podle druhu): (v měně smlouvy o úvěru)
Celkem pojistná hodnota (v měně smlouvy o vývozu)
V příloze přiložte harmonogram čerpání a splácení jistiny a úroků požadovaných k pojištění. (příloha č.1)
Podmínky čerpání úvěru (dokumenty):
Forma zajištění návratnosti úvěru (splátek, transferu):
IV. Smlouva o vývozu:
Předmět smlouvy o vývozu (zboží a služby):
Uzavřená smlouva vstoupila v platnost      dne
Podmínky účinnosti smlouvy o vývozu:
Termín zahájení dodávek:
Termín ukončení dodávek:
Počet dílčích dodávek:
Celková hodnota smlouvy o vývozu (v měně smlouvy o vývozu):
Dodací parita (dle INCOTERMS) z roku:
Platební podmínky smlouvy o vývozu:
Akontace %, tj. v měně smlouvy o vývozu:
Platby v hotovosti %, tj. v měně smlouvy o vývozu:
Úvěr (odklad splatnosti) %, tj. v měně smlouvy o vývozu:
a) Závazky vývozce a sankce za jejich neplnění vyplývající ze smlouvy o vývozu
b) Závazky dovozce a sankce za jejich neplnění
Národní podíly:
Hlavní subdodavatelé (výrobci):
1. Česká republika, obchodní firma:
Hodnota dodávky: .tis (v měně smlouvy o vývozu)
% z celkové hodnoty smlouvy o vývozu
2. Subdodávky od místních firem v zemi dovozu celkem
.tis (v měně smlouvy o vývozu)
3. Stát: Obchodní firma:
Hodnota dodávky: .tis (v měně smlouvy o vývozu)
% z celkové hodnoty smlouvy o vývozu
4. Stát: Obchodní firma:
Hodnota dodávky: .tis (v měně smlouvy o vývozu)
% z celkové hodnoty smlouvy o vývozu
V. Dovozce (zahraniční kupující)
Obchodní firma dovozce:
Adresa:
Město:
PSČ:
Identifikační číslo:
Stát:
Právní forma dovozce:
Převažující forma vlastnictví (státní, soukromá):
Hlavní předmět činnosti:   
    
    
    
Banka dovozce:
Adresa:
Město:
PSČ:
Stát:
Vztah dovozce k jinému subjektu nebo k vývozci:
(kapitálová skupina, mateřská společnost, dceřiná společnost, jiný vztah)
Názvy dalších subjektů, které jsou v kapitálovém vztahu k dovozci:
1.
2.
3.
4.
5.
Vaše dosavadní zkušenosti s dlužníkem, popř. s dovozcem:
Výše Vašich pohledávek vůči dlužníku, popř. dovozci celkem (v tis. Kč):
Z toho po splatnosti:
Uveďte všechny další Vám známé údaje týkající se požadovaného pojištění, které by mohly souviset s oceněním rizika obchodního případu a s dovozcem, včetně Vašich zkušeností s plněním smluv a dodržováním platebních podmínek.
Nedílnou součástí tohoto formuláře jsou přílohy:
č.1 - Harmonogram čerpání a splácení úvěru
č.2 - Prohlášení vývozce o podílu hodnoty vývozu
č.3 - Dotazník pro vyhodnocení vlivu vývozu na životní prostředí včetně prohlášení vývozce
č.4 - Prohlášení vývozce o dodržení zákonných ustanovení proti podplácení v mezinárodním obchodu.
Přiložte dostupné obchodní a ostatní informace (výkazy), týkající se dovozce.

Veškeré uvedené informace jsou důvěrného charakteru a slouží Exportní garanční a pojišťovací společnosti, a.s. pro zpracování návrhu pojistné smlouvy (smlouvy o příslibu pojištění).
Prohlášení žadatele o pojištění

Prohlašuji, že jsem se seznámil s Všeobecnými pojistnými podmínkami "D" a potvrzuji, že údaje uvedené v tomto formuláři jsou pravdivé, úplné a žádná důležitá fakta, známá k datu podání této žádosti o pojištění, nebyla opomenuta nebo zatajena.

Zavazuji se, že bez prodlení oznámím pojistiteli další skutečnosti a změny, související s požadovaným pojištěním, ke kterým by došlo po podání této žádosti.

Beru na vědomí svoji povinnost uhradit pojistiteli vzniklé náklady s ověřováním pojistného rizika a to i v případě, že smlouva o pojištění (příslibu pojištění) bude na základě údajů uvedených v tomto formuláři vypracována a nedojde k jejímu podpisu.

Obchodní firma žadatele:
Statutární orgán:
Datum:
Podpis:   .......................................................................................
Volbou OK získáte formulář ve formátu pro tisk.
 
Mapa stránek
+420 222 841 111
Copyright EGAP 2010