E Pojištění potvrzeného akreditivu Žádost o pojištění potvrzeného akreditivu (VPP typ E)

Jak pracovat s formulářem?
 E-mail:
Volbou "Uložit" budou vložené údaje zaznamenány a na Váš e-mail obdržíte internetovou adresu pro následné dokončení práce s formulářem.
ŽÁDOST
o pojištění potvrzeného akreditivu
VPP typ E
podle zákona č. 58/1995 Sb.1

1 zákon č. 58/1995 Sb., o pojišťování a financování vývozu se státní podporou a o doplnění zákona č. 166/1993 Sb., o Nejvyšším kontrolním úřadu, ve znění pozdějších předpisů

1) Žadatel o pojištění
  Název:
  Identifikační číslo:
  Daňové identifikační číslo:
  Spisová značka dle OR:
  Sídlo2:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice
     Město
     PSČ
  Právní forma:
  Bankovní spojení:
  Číslo účtu:
  Osoby oprávněné podepisovat
  za společnost:
  Kontaktní osoba:
  Telefon:
  Fax:
  E-mail:
2) Vývozce
  Název:
  Identifikační číslo:
  Daňové identifikační číslo:
  Sídlo2:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice
     Město
     PSČ
  Právní forma:
  Počet zaměstnanců3:
  Roční obrat za poslední účetní období3:
  Bilanční suma za poslední účetní období3:
3) Referenční číslo akreditivu
4) Vystavující banka
  Název:
  Identifikační číslo4:
  Daňové identifikační číslo:
  Sídlo:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice
     Město
     Stát
  Vztah k jiným subjektům5:
5) Částka akreditivu
  Částka  v měně 
  Částka účtovaná bankou za potvrzení akreditivu 
6) Pojistná hodnota
  Částka  v měně 
7) Platební podmínky akreditivu
  Odklad platby  dnů.
8) Datum otevření akreditivu
9) Datum potvrzení akreditivu
10) Nejzazší termín prezentace dokumentů/platnost akreditivu
11) Předpokládané datum splatnosti akreditivu
12) Smlouva o vývozu
  Předmět smlouvy o vývozu
  (zboží a služby):
  Smlouva o vývozu uzavřena:  dne 
 - uvést stav projednávání:
  Podmínky účinnosti smlouvy o vývozu:
  Předpokládaný termín zahájení dodávek:
  Předpokládaný termín ukončení dodávek:
  Předpokládaný počet dílčích dodávek:
  Celková hodnota vývozu6
  (v měně smlouvy o vývozu):
Dodací parita:  (dle INCOTERMS) z roku: 
Platební podmínky smlouvy o vývozu:
  Akontace   %, tj. v měně smlouvy o vývozu: 
  Výše odložené platby   %, tj. v měně smlouvy o vývozu: 
  Ostatní platby   %, tj. v měně smlouvy o vývozu: 
Národní podíly:
Hlavní subdodavatelé (výrobci):
    1. Česká republika/název:
        Hodnota dodávky:  .tis 
 (v měně smlouvy o vývozu)
 % z celkové hodnoty vývozu
    2. Stát:
        Název:
        Hodnota dodávky:  .tis 
 (v měně smlouvy o vývozu)
 % z celkové hodnoty vývozu
    3. Stát:
        Název:
        Hodnota dodávky:  .tis 
 (v měně smlouvy o vývozu)
 % z celkové hodnoty vývozu
V případě potřeby doplnit další významné subdodavatele
    Podíl českých dodávek na celkové hodnotě vývozu celkem:
    Počet pracovních míst, která se daným
    vývozem vytvoří v ČR
    Počet pracovních míst, která se daným
    vývozem podaří udržet v ČR
  Další navrhované podmínky do smlouvy o vývozu, a to zejména závazek dovozce předkládat dokumenty nezbytné
pro finanční hodnocení jeho a ručitele tj. především finanční výkazy dovozce a ručitele:
13) Dovozce
  Název7:
  Identifikační číslo4:
  Sídlo:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice
     Město
     Stát
  Právní forma dovozce:
  Převažující forma vlastnictví
  (státní, soukromá):
  Hlavní předmět činnosti:


  Uveďte všechny další Vám známé konkrétní údaje týkající se požadovaného pojištění, které by mohly souviset
  s oceněním rizika obchodního případu.

2 skutečné sídlo – plná adresa sídla dle veřejného rejstříku

3 vyplnit v souladu s definicí malých a středních podniků uvedenou v příloze I Nařízení Komise (ES) č. 800/2008 ze dne 6. srpna 2008, kterým se v souladu s články 87 a 88 Smlouvy o ES prohlašují určité kategorie podpory za slučitelné se společným trhem (obecné nařízení o blokových výjimkách)

4 je-li ve státě sídla subjektu identifikační číslo vedeno ve veřejném nebo obdobném rejstříku

5 Finančně spjatou skupinou je skupina fyzických nebo právnických osob, kdy:

  1. dvě nebo více fyzických či právnických osob, které, není-li prokázán opak, představují jediné riziko, neboť jedna z nich má přímou či nepřímou kontrolu nad druhou osobou nebo ostatními osobami;
  2. dvě nebo více fyzických či právnických osob, mezi nimiž neexistuje vztah kontroly uvedený v písmenu a), avšak na které je nutno pohlížet jako na osoby představující jediné riziko, neboť jsou vzájemně propojeny tak, že pokud by se jedna z nich dostala do finančních obtíží, zejména obtíží s financováním nebo se splácením, druhá osoba nebo všechny ostatní osoby by se pravděpodobně také ocitly v obtížích s financováním nebo se splácením,

přičemž kontrolou se rozumí vztah mezi mateřským a dceřiným podnikem (osobami), kdy ovládající osoba (mateřský podnik):

  1. má většinu hlasovacích práv akcionářů nebo společníků v jiném podniku; nebo
  2. má právo jmenovat či odvolat většinu členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného podniku a je zároveň akcionářem nebo společníkem takového podniku; nebo
  3. má právo uplatňovat rozhodující vliv na jakýkoli podnik, jehož je akcionářem nebo společníkem ve smyslu smlouvy, kterou s ním uzavřel, nebo podle jeho stanov, společenské nebo zakladatelské smlouvy, umožňuje-li právo, jímž se podnik řídí, aby se takovým smlouvám nebo stanovám, společenským nebo zakladatelským smlouvám podřídil; nebo
  4. je akcionářem či společníkem jakéhokoli jiného podniku a
    1. většina členů správního, řídícího či dozorčího orgánu tohoto podniku, kteří byli členy těchto orgánů během stávajícího i předcházejícího účetního období až do doby sestavení konsolidované účetní závěrky, byla jmenována výhradně pomocí využití jejích hlasovacích práv nebo podíl v jakémkoliv jiném podniku činí minimálně 20 %, nebo
    2. vykonává na základě dohody uzavřené s ostatními akcionáři či společníky tohoto podniku většinu hlasovacích práv akcionářů a společníků v tomto podniku.

Za finančně spjatou skupinu není považováno skupina fyzických nebo právnických osob sestávající z ústřední vlády a všech fyzických či právnických osob přímo nebo nepřímo jí kontrolovaných nebo propojených podle písmene b).
Existence finančně spjaté skupiny tvořené ústřední popř. regionální vládou, resp. místními orgány („ústřední orgány“), a dalšími fyzickými nebo právnickými osobami může být posuzována zvlášť pro každou z osob přímo kontrolovaných podle písmene a) nebo přímo propojených podle písmene b) nebo všech fyzických a právnických osob, které jsou touto osobou podle písmene a) kontrolovány nebo s touto osobou podle písmene b) propojeny, a to včetně ústředních orgánů.

6 cena sjednaná ve smlouvě o vývozu

7 přesný název dle země registrace dovozce a v jazyce, ve kterém bude uvedena ve smlouvě o vývozu

Nedílnou součástí tohoto formuláře jsou přílohy:
Příloha č. 1 -  Základní podmínky pojištění potvrzeného akreditivu „E“
Příloha č. 2 -  Prohlášení vývozce o podílu hodnoty vývozu
Příloha č. 3 -  Prohlášení vývozce o dodržení zákonných ustanovení proti podplácení v mezinárodním obchodu a při trestním stíhání vývozce
Příloha č. 4 -  Aktuální výroční zpráva vystavující banky včetně analytického vyjádření vypracovaného žadatelem o pojištění (bankou)
Veškeré uvedené informace jsou důvěrné a slouží Exportní garanční a pojišťovací společnosti, a.s. pouze pro přípravu pojištění včetně rozhodnutí o poskytnutí pojištění a zpracování návrhu pojistné smlouvy (smlouvy o příslibu pojištění). Exportní garanční a pojišťovací společnosti, a.s. si vyhrazuje právo požádat o předložení dalších informací a podkladů nezbytných posouzení žádosti o pojištění a pro sjednání pojištění.
Prohlášení žadatele o pojištění
Prohlašuji, že:
  1. jsem se seznámil s Všeobecnými pojistnými podmínkami typu „E“ a základními podmínkami pojištění, uvedenými v Příloze 1, a potvrzuji, že údaje uvedené v této žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé a úplné a žádná důležitá fakta, známá k datu podání této žádosti o pojištění nebyla opomenuta nebo zatajena a nejsou v rozporu se základními podmínkami pojištění a Všeobecnými pojistnými podmínkami typu „E“,
  2. jsem se seznámil s informacemi o zpracování osobních údajů pojistitelem pro účely pojištění uvedenými na webových stránkách pojistitele,
  3. výše uvedený obchodní případ je na základě předběžného vyhodnocení provedeného žadatelem o pojištění uskutečnitelný, pokud jde o jeho strukturu a finanční bonitu zúčastněných subjektů8, a že mám v úmyslu dále vážně projednávat poskytnutí pojištění tohoto obchodního případu a
  4. mám souhlas všech dotčených subjektů k poskytnutí informací a dokumentů uvedených v předložené žádosti, jejích přílohách a v případě dalších podkladů nezbytných pro posouzení žádosti o pojištění a pro sjednání pojištění si tento souhlas vyžádám.
Zavazuji se, že bez prodlení oznámím pojistiteli, tj. Exportní garanční a pojišťovací společnost a.s., další skutečnosti a změny rozhodné pro pojištění nebo s požadovaným pojištěním související, ke kterým by došlo po podání této žádosti.
Souhlasím s tím, aby s údaji, informacemi a dokumenty, které jsem sdělil a předal pojistiteli v souvislosti s pojištěním a které s ním souvisí, byly seznámeny osoby dodávající pojistiteli informace a hodnocení při sjednávání pojištění, orgány společnosti pojistitele včetně zástupců akcionáře a souhlasím s poskytnutím takových údajů, informací či dokumentů příslušným orgánům a osobám, pokud tak stanoví právní předpisy, a s jejich poskytováním zajišťovně a třetím osobám v rozsahu nezbytném pro jednání o uzavření zajišťovací smlouvy a pro její uzavření.
  Název žadatele:
  Osoby, resp. osoby oprávněné
  podepisovat za žadatele:
  V   dne
[osoba oprávněná podepisovat za žadatele]

8 osoby zúčastněné na vývozu (transakci) a jeho financování

Volbou OK získáte formulář ve formátu pro tisk.
© EGAP  2017
Mapa stránek