O násVýsledky hospodařeníStátní podpora exportuPodpora MSPŽivotní prostředíKlasifikace zemíMezinárodní spolupráceUžitečné odkazyKontakty
 
I

Žádost o uzavření pojistné smlouvy

Jak pracovat s formulářem?
E-mail:
Volbou "Uložit" budou vložené údaje zaznamenány.
ŽÁDOST
o pojištění investic českých právnických osob v zahraničí proti riziku zamezení převodu výnosů z investice, vyvlastnění nebo politicky motivovaného násilného poškození
VPP typ I
Žadatel:
Obchodní firma investora:
Adresa:
IČ:
Město:
Stát:
PSČ:
Bankovní spojení:
Číslo účtu:
Statutární orgán:
Jméno odpovědného pracovníka:
Zastává funkce:
Telefon:
Fax:
E-mail:
Právní forma:
Místo určení projektu:
Město:
Stát:
Popis projektu:
Investice
(popis a název předmětu investice, základní identifikační údaje, právní forma)
Charakter a povaha investice (typ vkladu)
Zdroje financování investice
Forma vedení investice v účetnictví investora
Detailní popis projektu. Jaké produkty nebo služby bude generovat?
Disponujete pro zřízení této investice povoleními orgánů hostitelského státu?
  
  
Společnost, která je předmětem investování je:
  
  
Bude mít hostitelský stát účast ve společnosti?
  
  %
Bude vinkulováno pojistné plnění ve prospěch třetí osoby?
  
  
Obchodní firma:
IČ:
Adresa:
Kontaktní osoba u osoby, na níž bude vinkulováno pojistné plnění:
Rozsah Investice a podíl žadatele na tomto rozsahu
Celková hodnota investice/celkový podíl žadatele:
v cizí měně:
Odhadované datum zahájení investice :
Předpokládaná délka trvání investice:
Již proinvestovaná hodnota:
Odhadovaná hodnota investice v jednotlivých letech:
Druh rizika požadovaný k pojištění



Veškeré uvedené informace jsou důvěrného charakteru a slouží Exportní garanční a pojišťovací společnosti, a.s. pro zpracování návrhu pojistné smlouvy (smlouvy o příslibu pojištění).
Prohlášení žadatele o pojištění

Prohlašuji, že jsem se seznámil s Všeobecnými pojistnými podmínkami "I" a potvrzuji, že údaje uvedené v tomto formuláři jsou pravdivé, úplné a žádná důležitá fakta, známá k datu podání této žádosti o pojištění, nebyla opomenuta nebo zatajena.

Zavazuji se, že bez prodlení oznámím pojistiteli další skutečnosti a změny, související s požadovaným pojištěním, ke kterým by došlo po podání této žádosti.

Souhlasím s tím, že uhradím EGAPu náklady spojené s provedením analýzy pojistného rizika na základě této žádosti, pokud by nedošlo ke sjednání příslibu pojištění nebo pojistné smlouvy, a to v rozsahu stanoveném interní cenovou směrnicí EGAPu.

Pojištění vývozních úvěrových rizik se státní podporou nemůže být poskytnuto vývozům, při jejichž sjednání došlo k podplácení v mezinárodním obchodu ve smyslu § 160 a násl. trestního zákona. Za tím účelem prohlašuji za naši společnost i za osoby ji zastupující, že při sjednávání smlouvy o vývozu nedošlo a nedojde k porušení předpisů proti podplácení v mezinárodním obchodu 1). V této souvislosti dále prohlašuji, že osoby jednající jménem naší společnosti nebo ji zastupující nebyly obviněny z trestného činu podplácení, ani v předchozích pěti letech nebyly pro takový trestný čin odsouzeny, a dále, že naše společnost není uvedena na veřejně přístupném seznamu podplácejících osob vedeném skupinou Světové banky.

Beru na vědomí, že pojistitel má právo ověřit si pravdivost výše uvedeného prohlášení a zavazuji se poskytnout veškeré informace a podklady, které si pojistitel za tím účelem vyžádá.

Beru na vědomí, že pojistitel má právo odmítnout pojistné plnění, prokáže-li se, že žadatel uvedl v žádosti o pojištění neúplné nebo nepravdivé údaje týkající se podplácení v mezinárodním obchodu.

1) Sdělení č. 25/2000 Ministerstva zahraničních věcí o přijetí Úmluvy o boji proti podplácení zahraničních veřejných činitelů v mezinárodních podnikatelských transakcích (částka 13/2000 Sbírky mezinárodních smluv rozeslaná dne 29. března 2000).
K vyplněné žádosti přiložte:
  • účetní výkazy investora a zahraniční společnosti
  • výpis z obchodního rejstříku investora a zahraniční společnosti, do níž bude investováno
  • dotazník pro vyhodnocení vlivu investice na životní prostředí a prohlášení investora (Příloha č. 1). Tento dotazník a toto prohlášení jsou nedílnou součástí této žádosti.
Obchodní firma žadatele a jméno a funkce statutárního zástupce:
Datum:
Podpis:   .......................................................................................
Příloha č.1
Dotazník pro vyhodnocení vlivu vývozu na životní prostředí
Popis investičního projektu
I. Základní údaje
1. Název investičního projektu, jeho kapacita (rozsah) a umístění.
2. Hodnota investice / jistina investičního úvěru.
3. Možnost kumulace s jinými projekty.
4. Zdůvodnění potřeby záměru a jeho umístění, včetně přehledu zvažovaných variant (i nulové varianty) a hlavních důvodů (z hlediska životního prostředí, ekonomických hledisek atd.) pro jejich výběr, resp. odmítnutí.
5. Popis technického a technologického řešení investičního projektu.
6. Předpokládaný termín zahájení a dokončení investičního projektu.
7. Je smlouva o investičním projektu, pro kterou žádáte o pojištění, součástí projektu zabezpečovaného jiným subjektem?
8. Bylo provedeno posouzení investičního projektu z hlediska vlivu na životní prostředí (EIA)?
9. Existují v cílové zemi z hlediska projektu významné nevládní organizace (NGO - non governmental organizations), občanská sdružení (civic associations) apod., u nichž lze předpokládat zájem na dialogu o vlivech investičního projektu na životní prostředí?
10. Probíhá nebo bude probíhat zveřejňování informací o investičním projektu (noviny, rozhlas, televize, plakáty, internet atd.) v zemi konečného určení?
II. Údaje o vstupech
1. Půda (například kategorie, druh, třída ochrany, velikost záboru).
2. Voda (například zdroj vody, spotřeba).
3. Ostatní surovinové a energetické zdroje (například druh, zdroj, spotřeba).
4. Nároky na dopravní a jinou infrastrukturu (například potřeba souvisejících staveb).
III. Údaje o výstupech
1. Ovzduší (například přehled zdrojů znečišťování, druh a množství emitovaných škodlivin, způsoby a účinnost zachycování znečišťujících látek).
2. Odpadní vody (například přehled zdrojů odpadních vod, množství odpadních vod a místo vypouštění, vypouštěné znečištění, čisticí zařízení a jejich účinnost).
3. Odpady (například přehled zdrojů odpadů, kategorizace a množství odpadů, způsoby nakládání s odpady).
4. Ostatní (například hluk a vibrace, záření, zápach, jiné výstupy - přehled zdrojů, množství emisí, způsoby jejich omezení).
5. Doplňující údaje (například významné terénní úpravy a zásahy do krajiny).
IV. Údaje o současném stavu životního prostředí v území, kde bude investiční projekt realizován
1. Výčet nejzávažnějších environmentálních charakteristik dotčeného území (například současný způsob využívání lokality a jeho nejbližšího okolí, druh vegetačního pokryvu, zvláště chráněná území, území historického, kulturního nebo archeologického významu, území hustě zalidněná, území zatěžovaná nad míru únosného zatížení, staré ekologické zátěže, extrémní poměry v dotčeném území).
2. Charakteristika současného stavu životního prostředí v dotčeném území (například ovzduší a klima, voda, půda, horninové prostředí a přírodní zdroje, fauna a flóra, ekosystémy, krajina, obyvatelstvo, hmotný majetek, kulturní památky).
3. Celkové zhodnocení současné kvality životního prostředí v dotčeném území z hlediska jeho únosného zatížení.
Prohlášení investora:
Prohlašuji tímto, že:
  1. skutečnosti, uvedené v tomto dotazníku, při jednáních a v písemné korespondenci s ním související, jsou uváděny podle mého nejlepšího vědomí a jsou pravdivé,
  2. jsem nezkreslil a ani nezamlčel nic, co by mohlo mít vliv na vyhodnocení vlivů investice na životní prostředí,
  3. beru na vědomí a souhlasím s možností snížení nebo odmítnutí pojistného plnění v případě, že pojistná událost vznikne nedodržením podmínek vyplývajících z posudku o vlivu vývozu na životní prostředí.
Místo a datum:
Obchodní firma a sídlo investora:
Podpis osoby oprávněné jednat za investora:   .............................................................................................
Jméno a funkce:
ILUSTRATIVNÍ SEZNAM PROJEKTŮ KATEGORIE "A"

Tento seznam není vyčerpávající a obsahuje příklady projektů, které mohou být zařazeny do kategorie "A" (vzroste-li produkce o 25% a více).

  1. Rafinérie ropy (kromě podniků vyrábějících z ropy pouze maziva) a zařízení pro zplynování a zkapalňování 500 tun nebo více uhlí nebo asfaltových břidlic denně.
  2. Tepelné elektrárny a ostatní spalovací zařízení s tepelným výkonem 300 megawattů1) nebo víc a atomové elektrárny a jiné atomové reaktory včetně demontáže a vyřazování z provozu těchtoelektráren a reaktorů (s výjimkou výzkumných zařízení na výrobu a konverzi štěpných a množivých materiálů, jejichž maximální výkon nepřesahuje 1 kilowatt trvalého tepelného zatížení).
  3. Zařízení, zkonstruovaná pro výrobu nebo obohacování jaderných paliv, přepracování nebo konečnou likvidaci ozářených atomových paliv, nebo pro uskladnění, likvidaci a zpracování radioaktivního odpadu.
  4. Integrovaná zařízení na prvotní tavení litiny a oceli. Zařízení na výrobu neželezných surových produktů z rudy, koncentrátu nebo druhotných surovin za pomoci metalurgických, chemických nebo elektrolytických postupů.
  5. Zařízení na těžbu azbestu a na zpracování a přeměnu azbestu a produktů obsahujících azbest: na azbestocementové produkty s roční výrobou větší než 20 000 tun hotového výrobku; na třecí materiály s roční výrobou větší než 50 tun hotového výrobku; a na ostatní použití azbestu větší než 200 tun ročně.
  6. Integrovaná chemická zařízení, tj. zařízení na výrobu látek v průmyslovém rozsahu při použití procesů chemických proměn, v nichž je několik jednotek postavených vedle sebe a jsou funkčně navzájem propojené, a které jsou určeny pro výrobu základních organických chemikálií, základních neorganických chemikálií, hnojiv na bázi fosforu, dusíku nebo draslíku ( jednosložková nebo vícesložková hnojiva); základní výrobky k ochraně rostlin a pesticidy; základní farmaceutické výrobky používající chemické nebo biologické procesy, výbušniny.
  7. Výstavba dálnic, silnic pro motorová vozidla a tratí pro dálkovou železniční přepravu a letišť s délkou hlavní rozjezdové/přistávací dráhy 2 100 metrů nebo víc; výstavba nové silnice se čtyřmi nebo více pruhy, nebo přestavba a/anebo rozšíření stávající silnice na čtyři nebo více pruhů, pokud tato silnice nebo přestavovaný část silnice dosáhne nepřetržité délky 10 km a více.
  8. Produktovody, terminály a přidružená zařízení k velkokapacitní přepravě plynu, ropy a chemikálií.
  9. Námořní přístavy, jakož i vnitrozemské vodní kanály a přístavy pro vnitrozemskou plavbu, které umožňují průjezd lodí s více než 1 350 tunami BRT nosnosti, obchodní přístavy, mola pro nakládání a vykládání propojená s pevninou jež jsou mimo přístavy (s výjimkou mol pro přívozy), které pojmou plavidla s výtlakem přes 1 350 BRT.
  10. Zařízení na zpracování a odstraňování odpadů spalující, chemicky zpracovávající nebo zavážející toxických a nebezpečných odpadů.
  11. Velké2) přehrady a ostatní hráze určené k zadržení nebo trvalému zachycení vody).
  12. Činnosti spojené s čerpáním podzemích vod nebo přečerpávání umělých podzemních vod v případech, když roční objem čerpané nebo přečerpávané vody dosahuje 10 milionů krychlových metrů nebo víc.
  13. Průmyslové závody pro a) výrobu papíroviny ze dřeva nebo obdobných vláknitých materiálů, b) výrobu papíru a lepenky s výrobní kapacitou převyšující 200 vzduchem sušených metrických tun nebo více denně.
  14. Těžba rašeliny, kamenolomy a povrchová těžba a zpracování kovových rud nebo uhlí.
  15. Těžba ropy a zemního plynu pro komerční účely.
  16. Skladovací zařízení pro ropu, petrochemické a chemické výrobky s kapacitou 200 00 tun nebo více.
  17. Velkoplošná těžba dřeva.
  18. Obecní úpravny odpadních vod s kapacitou převyšující 150 000 ekvivalentních obyvatel.
  19. Obecní zařízení na zpracování pevných odpadů a odpadové skládky.
  20. Rozsáhlá turistická a maloobchodní zařízení.
  21. Výstavba nadzemních elektrických přenosových linek.
  22. Velkoplošné rekultivace.
  23. Velkoplošné primární zemědělství/lesní hospodářství zahrnující zúrodnění nebo kultivaci přírodních lokalit.
  24. Továrny na činění kůží a kožešin, pokud zpracovací kapacita přesahuje 12 tun hotového výrobku denně.
  25. Zařízení na intenzivní chov drůbeže nebo prasat s více než 40 000 místy pro drůbež, 2 000 místy pro produkci prasat (nad 30 kg) nebo 450 míst pro prasnice.
  26. Projekty, jejichž realizace je plánovaná v citlivých oblastech nebo projekty, které budou pravděpodobně mít citelný vliv na tyto oblasti, i když se tato kategorie projektů nevyskytuje ve výše uvedeném seznamu. Tyto citlivé oblasti zahrnují národní parky nebo jiné oblasti identifikované národními nebo mezinárodními zákony a ostatní citlivé oblasti mezinárodního, národního nebo místního významu, jako jsou mokřady, lesy s vysokou úrovní biologické rozmanitosti, oblasti archeologického nebo kulturního významu a oblasti důležité pro domorodé obyvatelstvo nebo jiné zranitelné skupiny.
1) Pracovní skupina pro vývozní úvěry a úvěrové garance se shodla na tom, že definice "tepelný výkon 300 megawatt" má být interpretován jako "obvyklý ekvivalent k hrubému elektrickému výkonu 140 megawattů pro elektrárny s parními turbínami a plynovými turbínami s jednoduchým cyklem".
2) Podle definice mezinárodní komise pro velké přehrady tato komise definuje velkou přehradu jako přehradu s výškou 15 metrů a více od základů. Přehrady, které jsou vysoké mezi 5 a 15 metry a mají objem nádrže větší než 3 miliony m3 jsou též klasifikovány jako velké přehrady.
Příloha č.2
Prohlášení investora o dodržení zákonných ustanovení proti podplácení v mezinárodním obchodu

Pojištění vývozních úvěrových rizik se státní podporou nemůže být poskytnuto vývozům, při jejichž sjednání došlo k podplácení v mezinárodním obchodu ve smyslu § 160 a násl. trestního zákona. Za tím účelem prohlašuji za naši společnost i za osoby ji zastupující, že při sjednávání smlouvy o vývozu nedošlo a nedojde k porušení předpisů proti podplácení v mezinárodním obchodu 1). V této souvislosti dále prohlašuji, že osoby jednající jménem naší společnosti nebo ji zastupující nebyly obviněny z trestného činu podplácení, ani v předchozích pěti letech nebyly pro takový trestný čin odsouzeny, a dále, že naše společnost není uvedena na veřejně přístupném seznamu podplácejících osob vedeném skupinou Světové banky.

Beru na vědomí, že pojistitel má právo ověřit si pravdivost výše uvedeného prohlášení a zavazuji se poskytnout veškeré informace a podklady, které si pojistitel za tím účelem vyžádá.

Beru na vědomí, že pojistitel má právo odmítnout pojistné plnění, prokáže-li se, že žadatel uvedl v žádosti o pojištění neúplné nebo nepravdivé údaje týkající se podplácení v mezinárodním obchodu.

Obchodní firma žadatele a sídlo:
Jméno a funkce:
Místo a datum:
Podpis osoby oprávněné jednat za investora:  .............................................................
1) Sdělení č. 25/2000 Ministerstva zahraničních věcí o přijetí Úmluvy o boji proti podplácení zahraničních veřejných činitelů v mezinárodních podnikatelských transakcích (částka 13/2000 Sbírky mezinárodních smluv rozeslaná dne 29. března 2000).
Volbou OK získáte formulář ve formátu pro tisk.
 
+420 222 841 111
Copyright EGAP 2012