O násVýsledky hospodařeníStátní podpora exportuPodpora MSPŽivotní prostředíKlasifikace zemíMezinárodní spolupráceUžitečné odkazyKontakty
 
If

Žádost o uzavření pojistné smlouvy

Jak pracovat s formulářem?
E-mail:
Volbou "Uložit" budou vložené údaje zaznamenány.
ŽÁDOST
o pojištění úvěru poskytnutého v souvislosti s investicemi českých právnických osob
v zahraničí proti riziku nesplacení úvěru
VPP typ If
I. Žadatel (pojištěný/pojistník)
Obchodní firma:
Adresa:
IČ:
Právní forma:
Bankovní spojení:
Číslo účtu:
Statutární orgán:
Jméno odpovědného pracovníka:
Zastává funkce:
Telefon:
Fax:
E-mail:
II. Investor
Obchodní firma:
Adresa:
IČ:
Právní forma:
Bankovní spojení:
Statutární orgán:
Jméno odpovědného pracovníka:
Zastává funkce:
Telefon:
Fax:
E-mail:
III. Zahraniční společnost
Obchodní firma:
Adresa:
IČ:
Právní forma:
Bankovní spojení:
Statutární orgán:
Majetkový podíl vlastněný investorem:
Další vlastníci zahraniční společnosti a jejich podíly:
Způsob ovládání zahraniční společnosti investorem:
Datum založení společnosti:
Předmět činnosti:
IV. Místo určení projektu
Město:
Stát:
V. Popis projektu
Stručná charakteristika investičního záměru (záměr, dosavadní vývoj, predikce, jaké produkty či služby bude generovat)
Celková již proinvestovaná hodnota investorem (v Kč):
Z toho vklad do základního jmění zahraniční společnosti:
Půjčka zahraniční společnosti:
Zdroje financování investice (v Kč)
Z toho vlastní zdroje:
Úvěr:
Jiné zdroje: (specifikujte)
Disponujete pro zřízení této investice povoleními orgánů hostitelského státu?
  
  
Společnost, která je předmětem investování je:
  
  
Bude mít hostitelský stát účast ve společnosti?
  
  %
Předpokládaná délka trvání investice:
VI. Úvěr na investici
Výše úvěru:
Tj. % z hodnoty investice
Příslušenství:
Úroky:
Poplatky:
Celkem hodnota požadovaná k pojištění:
Délka úvěru:
Účel úvěru:
Dlužníkem úvěru na investici bude:     
VII. Harmonogram čerpání a splácení úvěru
Čerpání   Splácení
Období: Částka   Období: Částka
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Odklad splátek:
Periodicita splátek:
VIII. Požadovaný rozsah krytí
Připojištění teritoriálních rizik:
Požadujeme:
 
 
 
IX. Zajišťení úvěru na investici
Specifikujte jednotlivé plánované zajišťovací instrumenty
Veškeré uvedené informace jsou důvěrného charakteru a slouží Exportní garanční a pojišťovací společnosti, a.s. pro zpracování návrhu pojistné smlouvy (smlouvy o příslibu pojištění).
Prohlášení žadatele o pojištění

Prohlašuji, že jsem se seznámil s Všeobecnými pojistnými podmínkami "If" a potvrzuji, že údaje uvedené v tomto formuláři jsou pravdivé, úplné a žádná důležitá fakta, známá k datu podání této žádosti o pojištění, nebyla opomenuta nebo zatajena.

Zavazuji se, že bez prodlení oznámím pojistiteli další skutečnosti a změny, související s požadovaným pojištěním, ke kterým by došlo po podání této žádosti.

Souhlasím s tím, že uhradím EGAPu náklady spojené s provedením analýzy pojistného rizika na základě této žádosti, pokud by nedošlo ke sjednání příslibu pojištění nebo pojistné smlouvy, a to v rozsahu stanoveném interní cenovou směrnicí EGAPu.

K vyplněné žádosti přiložte:
  • business plán investice nebo feasibility study
  • další podklady k analýze investice dle seznamu EGAP
  • výpis z obchodního rejstříku investora a zahraniční společnosti, do níž bude investováno
  • dotazník pro vyhodnocení vlivu investice na životní prostředí a prohlášení investora (Příloha č. 1). Tento dotazník a toto prohlášení jsou nedílnou součástí této žádosti
  • prohlášení investora o dodržení zákonných ustanovení proti podplácení v mezinárodním obchodu (Příloha č. 2)
Obchodní firma žadatele a jméno a funkce statutárního zástupce:
Datum:
Podpis:   .......................................................................................
Volbou OK získáte formulář ve formátu pro tisk.
 
+420 222 841 111
Copyright EGAP 2012