Z - Notification of a threat of an insurance loss

OZNÁMENÍ O HROZBĚ POJISTNÉ UDÁLOSTI
VPP typ Z
  Číslo pojistné smlouvy:
  Číslo pojistného rozhodnutí (u limitních smluv):
  Příčina pojistné události dle VPP Z čl. VII.:
  Připojištění kurzového rizika (u smluv do 31.12.2006):  
  Spor mezi vývozcem a dovozcem:  
I. Pojištěný
  Obchodní firma:
  IČ:
  Sídlo:
  Tel.:
  Fax:
  E-mail:
  Kontaktní osoba:
  Bankovní spojení:
  Oprávněná osoba 1):
1) osoba, které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění - vyplnit pokud jiná než pojištěný
II. Příkazce
  Obchodní firma:
  IČ:
  Sídlo:
  Tel.:
  Fax:
  E-mail:
  Kontaktní osoba:
  Bankovní spojení:
III. Beneficient
  Obchodní firma:
  Sídlo:
  Stát:
  Subjekt:  
  Tel.:
  Fax:
  E-mail:
  Kontaktní osoba:
  Bankovní spojení:
IV. Údaje o hrozbě pojistné události:
Záruka číslo Čerpáno (měna) Datum čerpání
  Podíl zboží českého původu na celkovém vývozu je větší než 50%:    
V. Čerpání záruky dle čl. VII.:
  Neoprávněné Oprávněné
Příkazce neporušil
smluvní povinnosti 		Teritoriální  
  Za nabídku (vádium)
  Akontační záruka
  Za řádné provedení smlouvy o vývozu
  Jiná
VI. Komentář
  Popis obchodního případu:
  Důvody a okolnosti vedoucí k hrozbě vzniku pojistné události (nutno vyplnit):
  K zábraně pojistné události bylo dosud podniknuto (nutno vyplnit):
VII. Poučení
  • formulář musí být řádně vyplněn a podepsán osobou oprávněnou jednat jménem společnosti navenek
  • pojištěný bude i nadále činit veškerá opatření k zamezení vzniku pojistné události nebo ke snížení jejího rozsahu ve spolupráci s pojistitelem
  • pojistitel je oprávněn ve spolupráci s pojištěným i samostatně činit veškerá opatření směřující k zábraně škody nebo snížení jejího rozsahu
VIII. Přílohy
(demonstrativní výčet, seznam příloh bude pojistitelem upřesněn po obdržení tohoto Oznámení)
  počet příloh:  
  Datum:
Podpis pojištěného:   .......................................................................................