C - Notification of a threat of an insurance loss

OZNÁMENÍ O HROZBĚ POJISTNÉ UDÁLOSTI
VPP typ C
  Číslo pojistné smlouvy:
  Číslo pojistného rozhodnutí (u limitních smluv):
  Příčina pojistné události dle VPP C čl. VIII.:
  Připojištění kurzového rizika (u smluv do 31.12.2006):  
I. Pojištěný (Vývozce)
  Obchodní firma:
  IČ:
  Sídlo:
  Tel.:
  Fax:
  E-mail:
  Kontaktní osoba:
  Bankovní spojení:
  Oprávněná osoba 1):
1) osoba, které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění - vyplnit pokud jiná než pojištěný
II. Dlužník (Dovozce)
  Obchodní firma:
  Sídlo:
  Stát:
  Dlužník:  
  Tel.:
  Fax:
  E-mail:
  Kontaktní osoba:
  Bankovní spojení:
III. Údaje o hrozbě pojistné události
Pohledávka č. Částka Měna Vystavena Splatná Úrok Část. platba Saldo
  Výhrada vlastnického práva smluvena:    
  Podíl zboží českého původu na celkovém vývozu je větší než 50%:    
IV. Komentář
  Popis obchodního případu:
  Důvody a okolnosti vedoucí k hrozbě vzniku pojistné události (nutno vyplnit):
  K vymožení/zajištění pohledávky byly učiněny následující kroky (nutno vyplnit):
V. Poučení
  • formulář musí být řádně vyplněn a podepsán osobou oprávněnou jednat jménem společnosti navenek
  • pojištěný bude i nadále činit veškerá opatření k zamezení vzniku pojistné události nebo ke snížení jejího rozsahu ve spolupráci s pojistitelem
  • pojistitel je oprávněn ve spolupráci s pojištěným i samostatně činit veškerá opatření směřující k zábraně škody nebo snížení jejího rozsahu
VI. Přílohy
(demonstrativní výčet, seznam příloh bude pojistitelem upřesněn po obdržení tohoto Oznámení)
  počet příloh:  
  Datum:
Podpis pojištěného:   .......................................................................................