If - Notification of a threat of an insurance loss

OZNÁMENÍ O HROZBĚ POJISTNÉ UDÁLOSTI
VPP typ If
  Číslo pojistné smlouvy:
  Číslo pojistného rozhodnutí (u limitních smluv):
  Příčina pojistné události dle VPP If čl. X.:
  Připojištění kurzového rizika (u smluv do 31.12.2006):  
I. Pojištěný
  Obchodní firma:
  IČ:
  Sídlo:
  Tel.:
  Fax:
  E-mail:
  Kontaktní osoba:
  Bankovní spojení:
  Oprávněná osoba:
II. Dlužník
  Obchodní firma:
  Sídlo:
  Stát:
  Dlužník:  
  Tel.:
  Fax:
  E-mail:
  Kontaktní osoba:
  Bankovní spojení:
III. Investor
  Obchodní firma:
  IČ:
  Sídlo:
  Stát:
  Tel.:
  Fax:
  E-mail:
  Kontaktní osoba:
  Bankovní spojení:
IV. Komentář a vyčíslení vzniklé škody:
Komentář Částka
  Charakteristika obchodního případu:
  Důvody a okolnosti vedoucí k hrozbě vzniku pojistné události (nutno vyplnit):
  K zábraně pojistné události bylo dosud podniknuto (nutno vyplnit):
V. Poučení
  • formulář musí být řádně vyplněn a podepsán osobou oprávněnou jednat jménem společnosti navenek
  • pojištěný bude i nadále činit veškerá opatření k zamezení vzniku pojistné události nebo ke snížení jejího rozsahu ve spolupráci s pojistitelem
  • pojistitel je oprávněn ve spolupráci s pojištěným i samostatně činit veškerá opatření směřující k zábraně škody nebo snížení jejího rozsahu
VI. Přílohy
(demonstrativní výčet, seznam příloh bude pojistitelem upřesněn po obdržení tohoto Oznámení)
  počet příloh:  
  Datum:
Podpis pojištěného:   .......................................................................................