I - Žádost o pojištění investice v zahraničí (VPP typ I)

Jak pracovat s formulářem?
 E-mail:
Volbou "Uložit" budou vložené údaje zaznamenány a na Váš e-mail obdržíte internetovou adresu pro následné dokončení práce s formulářem.
ŽÁDOST
o pojištění investice v zahraničí
VPP typ I
podle zákona č. 58/1995 Sb.1
  Žadatel o pojištění2:
  Investice (předmět pojištění)
  Společnost - předmět investice
  a charakter a forma investice:
  Země konečného určení investice:
  Místo určení investice (blíže specifikujte):
  Celková hodnota investice:

1 Zákon č. 58/1995 Sb., o pojišťování a financování vývozu se státní podporou, ve znění pozdějších předpisů.

2 Investor.

I. Žadatel o pojištění (investor)
  Název:
  Identifikační číslo:
  Daňové identifikační číslo:
  Spisová značka dle OR:
  Sídlo:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice:
     Město:
     PSČ:
  Právní forma:
  Bankovní spojení:
  Číslo účtu:
  Osoby oprávněné podepisovat za
  společnost:
  Kontaktní osoba:
  Telefon:
  E-mail:
  Údaje pro vyhodnocení malých a středních podniků3:
     Počet zaměstnanců:
     Roční obrat za poslední účetní období:
     Bilanční suma za poslední účetní období:
  Žádá o:
 
 
 
 
 
  Vztah investora k jiným subjektům4:
Názvy subjektů, které jsou součástí finančně spjaté skupiny s investorem4:
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
 
Struktura společníků investora včetně uvedení skutečného majitele:
V příloze uveďte znázornění struktury společníků investora až po skutečného majitele5, kde budou zřejmé u každé osoby samostatně vystupující ve struktuře:
  • název a jméno a příjmení,
  • identifikační číslo (je-li přiděleno) /datum narození,
  • země sídla/bydliště/místa pobytu,
  • úroveň ve struktuře vlastnických vztahů,
  • velikost přímého nebo nepřímého podílu na zisku/hlasovacích právech/popř. uplatnění rozhodujícího vlivu.

3 Vyplnit v souladu s definicí malých a středních podniků uvedenou v příloze I Nařízení Komise (ES) č. 800/2008 ze dne 6. srpna 2008, kterým se v souladu s články 87 a 88 Smlouvy o ES prohlašují určité kategorie podpory za slučitelné se společným trhem (obecné nařízení o blokových výjimkách).

4 Mateřská společnost, dceřiná společnost a jiná společnost finanční skupiny subjektu.
Finanční skupinou subjektu je skupina fyzických nebo právnických osob, kdy:

  1. dvě nebo více fyzických či právnických osob, které, není-li prokázán opak, představují jediné riziko, neboť jedna z nich má přímou či nepřímou kontrolu nad druhou osobou nebo ostatními osobami;
  2. dvě nebo více fyzických či právnických osob, mezi nimiž neexistuje vztah kontroly uvedený v písmenu a), avšak na které je nutno pohlížet jako na osoby představující jediné riziko, neboť jsou vzájemně propojeny tak, že pokud by se jedna z nich dostala do finančních obtíží, zejména obtíží s financováním nebo se splácením, druhá osoba nebo všechny ostatní osoby by se pravděpodobně také ocitly v obtížích s financováním nebo se splácením.
Kontrolou se rozumí vztah mezi mateřským a dceřiným podnikem (osobami), kdy ovládající osoba (mateřský podnik):
  1. má většinu hlasovacích práv akcionářů nebo společníků v jiném podniku; nebo
  2. má právo jmenovat či odvolat většinu členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného podniku a je zároveň akcionářem nebo společníkem takového podniku; nebo
  3. má právo uplatňovat rozhodující vliv na jakýkoli podnik, jehož je akcionářem nebo společníkem ve smyslu smlouvy, kterou s ním uzavřel, nebo podle jeho stanov, společenské nebo zakladatelské smlouvy, umožňuje-li právo, jímž se podnik řídí, aby se takovým smlouvám nebo stanovám, společenským nebo zakladatelským smlouvám podřídil; nebo
  4. je akcionářem či společníkem jakéhokoli jiného podniku a
    1. většina členů správního, řídícího či dozorčího orgánu tohoto podniku, kteří byli členy těchto orgánů během stávajícího i předcházejícího účetního období až do doby sestavení konsolidované účetní závěrky, byla jmenována výhradně pomocí využití jejích hlasovacích práv nebo podíl v jakémkoliv jiném podniku činí minimálně 20 %, nebo
    2. vykonává na základě dohody uzavřené s ostatními akcionáři či společníky tohoto podniku většinu hlasovacích práv akcionářů a společníků v tomto podniku.
  5. osoby jsou spjaty vzájemnými obchodními vztahy takovým způsobem, že úpadek dodavatele nebo odběratele může způsobit úpadek subjektu.
  6. Za finanční skupinu subjektu není považována skupina fyzických nebo právnických osob sestávající z ústřední vlády a všech fyzických či právnických osob přímo nebo nepřímo jí kontrolovaných nebo propojených podle bodu 2.

5 Zákon č. 37/2021 Sb., o evidenci skutečných majitelů, ve znění pozdějších předpisů.

II. Společnost - předmět investice6:
  Název:
  Identifikační číslo7,8:
  Daňové identifikační číslo:
  Sídlo:
  Korespondenční adresa7:  
     Ulice:
     Město:
     Stát:
  Právní forma společnosti:
  Datum založení/vzniku společnosti9:
  Předmět činnosti:
  Kompletní vlastnická struktura:
  Způsob ovládání společnosti investorem:
  Účast hostitelského státu10
  na společnosti:
  Banka společnosti:
     Sídlo:
     Korespondenční adresa:  
        Ulice:
        Město:
        Stát:
  Vztah společnosti k jiným subjektům4:
Názvy subjektů, které jsou součástí finanční skupiny4 společnosti, která je předmětem investice:
  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  Vaše dosavadní zkušenosti se společností:

6 Právnická osoba se sídlem mimo území České republiky, za účelem jejíhož založení, získání, zvýšení podílu investora v této právnické osobě nebo za účelem rozšíření podnikání této právnické osoby je vynakládána investice, která je předmětem pojištění.

7 Nevyplňuje se u nově zakládané společnosti.

8 Nebo jiná obdobná identifikace obvyklá v místě sídla společnosti.

9 U nově zakládané společnosti předpokládané datum založení/vzniku společnosti.

10 Stát sídla společnosti, která je předmětem investice (místa určení investice).

III. Zahraniční společnost investora11:
  Název:
  Identifikační číslo8:
  Daňové identifikační číslo:
  Sídlo:
  Korespondenční adresa:  
     Ulice:
     Město:
     Stát:
  Právní forma zahraniční společnosti:
  Datum založení zahraniční společnosti:
  Předmět činnosti:
  Kompletní vlastnická struktura:
  Způsob ovládání zahraniční společnosti
  investorem:
  Účast hostitelského státu10 na zahraniční
  společnosti:
  Banka zahraniční společnosti:
     Sídlo:
     Korespondenční adresa:  
        Ulice:
        Město:
        Stát:
  Vztah zahraniční společnosti k jiným
  subjektům:

11 Vyplňte pouze v případě akvizice, kdy je majetkový podíl ve společnosti, která je předmětem investice, získáván nebo zvyšován zahraniční společností ovládanou investorem – právnickou osobou se sídlem v České republice, resp. zahraniční společnost nově zakládá společnost, která je předmětem investice.

IV. Investice
  Společnost - předmět investice
  a charakter a forma investice12:
  Specifikace činnosti společnosti
  po zprovoznění:
  Způsob vedení investice v účetnictví
  investora:
  Země konečného určení investice12:
  Místo určení investice (specifikujte)12 :
  Předpokládaný termín zahájení investice:
  Předpokládaný termín ukončení investice:
  Předpokládaný termín zahájení provozu
  investice:
  Předpokládaná doba životnosti investice:
  Celková hodnota investice12:
  Požadovaná pojistná hodnota
  (hodnota pojištění):
  Již proinvestovaná hodnota investorem:
     Vklad do základního kapitálu
     Půjčka a jiné
  Odhadovaná celková hodnota investice
  v jednotlivých letech do ukončení investice:
  Dosud získané licence pro investici:
  Licence, které zbývá získat:
  Jedná se o:
Struktura financování investice:
  Vlastní zdroje   %, tj. v měně investice 
  Úvěr   %, tj. v měně investice 
  Ostatní zdroje   %, tj. v měně investice 
Hlavní subdodavatelé (výrobci):
Subdodávky od dodavatelů (subdodavatelů) se sídlem v České republice:
    1. Název: 
        Hodnota dodávky:   .tis  (v měně investice)
 % z celkové hodnoty investice 
    2. Název: 
        Hodnota dodávky:   .tis  (v měně investice)
 % z celkové hodnoty investice 
  V případě potřeby doplnit další významné subdodavatele
    Podíl českých dodávek na celkové hodnotě investice celkem:

12 Údaje musí být shodné s údaji v úvodu žádosti.

V. Popis obchodního případu - investice
Zde uveďte popis vzniku obchodního případu, tzn. podrobný popis investice; reference na obdobné transakce investora, a to i ve vztahu k zemi konečného určení investice; jak se investor kontaktoval s obchodním případem, zda subjekty investice jsou investorovi známé z předchozích obchodních případů nebo zcela nové, jaké jsou přínosy investice pro investora (posílení pozice na trhu, průnik na nový trh, udržení již existujícího obchodního vztahu apod.) a pro český stát, jaká jsou hlavní očekávatelná rizika a jak jsou tato rizika prakticky ošetřitelná – prvotní úvaha.
 
Uveďte všechny další Vám známé konkrétní údaje týkající se požadovaného pojištění, které by mohly souviset s oceněním rizika obchodního případu, dlužníkem, s investorem a dalšími subjekty zúčastněnými na investici, včetně Vašich zkušeností s plněním smluv ve vztahu k investici.
Nedílnou součástí tohoto formuláře jsou přílohy:
Příloha č. 1 -  Základní podmínky pojištění investice v zahraničí „I“
Příloha č. 2 -  Dotazník pro vyhodnocení vlivu investice na životní a sociální prostředí včetně prohlášení investora
Příloha č. 3 -  Prohlášení investora o dodržení zákonných ustanovení proti podplácení v mezinárodním obchodě a při trestním stíhání investora
Příloha č. 4 -  Dokumenty k pojištění investic v zahraničí „I“ (dle seznamu požadovaných dokumentů)
Příloha č. 5 -  Struktura společníků investora včetně uvedení skutečného majitele
Veškeré uvedené informace jsou důvěrné a slouží Exportní garanční a pojišťovací společnosti, a.s. pouze pro rozhodnutí o poskytnutí pojištění a zpracování návrhu pojistné smlouvy (smlouvy o příslibu pojištění). Exportní garanční a pojišťovací společnost, a.s. si vyhrazuje právo požádat o předložení dalších informací a podkladů nezbytných posouzení žádosti o pojištění a pro sjednání pojištění.
Prohlášení žadatele o pojištění
Investice v zahraničí – VPP „I“
Prohlašuji, že:
  1. jsem se seznámil/a s Všeobecnými pojistnými podmínkami typu „I“ a základními podmínkami pojištění investic v zahraničí (pojištění), uvedenými v Příloze 1, a potvrzuji, že údaje uvedené v této žádosti o pojištění investice v zahraničí („žádost“) a jejích přílohách jsou pravdivé a úplné a žádná důležitá fakta, známá k datu podání této žádosti nebyla opomenuta nebo zatajena a nejsou v rozporu se základními podmínkami pojištění a Všeobecnými pojistnými podmínkami typu „I“,
  2. byl/a jsem obeznámen/a s tím, že Exportní garanční a pojišťovací společnost, a.s. v nezbytném rozsahu a v souladu s platnou právní úpravou zpracovává osobní údaje fyzických osob, které získá v souvislosti s touto žádostí a které jí byly předány v souvislosti s touto žádostí. Základní informace o zpracování je uvedena na www.egap.cz. O této skutečnosti jsem rovněž informoval a budu informovat všechny osoby (subjekty údajů) zapojené do obchodního případu souvisejícího s touto žádostí,
  3. výše uvedený obchodní případ je na základě (žadatelem) provedeného předběžného vyhodnocení uskutečnitelný, pokud jde o jeho strukturu a finanční bonitu zúčastněných subjektů13, a že mám v úmyslu dále vážně projednávat poskytnutí pojištění tohoto obchodního případu a
  4. mám souhlas všech dotčených subjektů k poskytnutí informací a dokumentů uvedených v předložené žádosti, jejích přílohách a v případě dalších podkladů nezbytných pro posouzení žádosti a pro sjednání pojištění si tento souhlas vyžádám.
Zavazuji se, že bez prodlení oznámím pojistiteli další skutečnosti a změny rozhodné pro pojištění nebo s požadovaným pojištěním související, ke kterým by došlo po podání této žádosti.
Souhlasím s tím, aby s údaji, informacemi a dokumenty, které jsem sdělil a předal pojistiteli v souvislosti s pojištěním, a které s ním souvisí, byly seznámeny orgány společnosti pojistitele včetně zástupců akcionáře a souhlasím s poskytnutím takových údajů, informací či dokumentů příslušným orgánům a osobám, pokud tak stanoví právní předpisy, a s jejich poskytováním zajišťovně a třetím osobám v rozsahu nezbytném pro jednání o uzavření zajišťovací smlouvy a pro její uzavření.
  Název žadatele o pojištění:
  Osoby oprávněné podepisovat za žadatele
  o pojištění:
  V     dne   
[osoba oprávněná podepisovat za žadatele]

13 Osoby zúčastněné na investici a jejím financování – investor, zahraniční společnost a společnost, která je předmětem investice (nejedná-li se o nově zakládanou společnost).

Volbou OK získáte formulář ve formátu pro tisk.